A 77-years-old woman was admitted due to obstructive jaundice.The abdominal-CT identified a dilated common bile duct, intraluminal stones and a stent.

Um doente de 76 anos foi referenciado ao nosso centro por um quadro com três meses de evolução de dor abdominal intermitente no quadrante superior direito, obstipação e perda ponderal.

Acesso endoscópico per-oral à árvore biliar é difícil após procedimentos cirúrgicos que alterem a anatomia do trato digestivo superior. Apesar da descrição de alguns casos de colangioscopia transhepática percutânea com litotripsia, o acesso transcístico não é frequente.

O desenvolvimento de complicações na pancreatite aguda necrotizante, nomeadamente a necrose emparedada infetada, constitui um desafio clínico, com um incremento significativo de mortalidade. A abordagem desta entidade por técnicas minimamente invasivas, particularmente endoscópicas, demonstrou melhorar o prognóstico dos doentes. Após drenagem transgástrica, com colocação de prótese metálica de dupla aposição luminal, há a possibilidade de aceder à loca necrótica para desbridamento endoscópico, caso permaneçam ou agravem os sinais de infecção.

Homem de 72 anos, com antecedentes de adenocarcinoma do antro gástrico em anel de sinete T2N0M0, submetido a gastrectomia total com montagem em Y-de-Roux, complicada de deiscência grave da anastomose esófagojejunal e abcesso peri-anastomótico 7 dias após o procedimento cirúrgico, sem possibilidade de terapêutica endoscópica, tendo realizado drenagem sob tubo em T e confeção de jejunostomia de alimentação.

Mulher, 48 anos, admitida no SU por clínica aguda de dor torácica, afagia e febre. Tomografia computadorizada(TC) toracoabdominal com espessamento das paredes do fundo gástrico e esófago, com ar e líquido intraparietal, associado a coleção de 53x21mm na vertente esquerda do esófago, compatível com rutura esofágica contida complicada de mediastinite. Adotada, inicialmente, estratégia conservadora com dieta zero e antibioterapia de largo espetro mas, por agravamento clínico com disfunção multiorgânica, admitida em Unidade de Cuidados Intensivos. Procedeu-se a drenagem da coleção mediastínica e, após discussão multidisciplinar, optou-se por drenagem endoscópica interna, simultânea, da coleção esofágica/intragástrica. Realizada endoscopia digestiva alta(EDA), observando-se, no esófago proximal, úlcera com cerca de 10mm, com diminuto orifício em provável relação com perfuração por corpo estranho com abaulamento panesofágico recoberto por mucosa normal, em relação com coleção submucosa observada em exames de imagem. Efetuada incisão mucosa com recurso a dual-knife, desde este orifício com progressão distal em três pontos distintos do esófago (áreas de maior abaulamento da mucosa), com drenagem de conteúdo purulento, sem complicações imediatas. Por persistência de agravamento clínico, repetida TC, com melhoria da coleção esofágica mas aumento da coleção na vertente gástrica. Em EDA, abaulamento ao nível do fundo/pequena curvatura do corpo gástrico, com áreas de mucosa de aspeto necrótico, drenadas com incisão em vários pontos com faca de Mori; observaram-se, ainda, em local de drenagem prévia, 2 orifícios milimétricos (perfuração esofágica iatrogénica?), colocando-se esponja de vácuo(EndoSponge®) com overtube, sem intercorrências. Após 5 dias, efetuada remoção endoscópica da esponja de vácuo, verificando-se completa cicatrização de solução de continuidade e ausência de abaulamentos mucosos. Verificadas melhoria clínica e imagiológica progressivas, com resolução das múltiplas disfunções orgânicas.

57-years-old man admitted at local hospital due to obstructive jaundice. The abdominal-CT identified two strictures in the biliary tract: one in the biliary confluence, one in the proximal common bile duct (CBD). Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was performed for plastic stent placement and brush cytology of the stricture, which was negative. Subsequent ERCP, revealed a migrated stent to the right hepatic duct, and during its removal it fragmented, migrated proximally to the stenosis and was not retrieved. The patient was referred to our centre. Peroral cholangioscopy (POC) using SpyGlassDS revealed an ulcerated perihilar CBD stenosis, an impacted biliary stent fragment on the right hepatic duct and a vegetative villous lesion with tortuous vessels in the mid CBD, suspicious for malignancy. The stent was successfully captured and retrieved using a novel SpyGlass Snare, followed by POC guided brush cytology and biopsies of the stricture, which showed a low-grade-dysplasia adenoma. Due to high suspicion, he underwent right hepatectomy, confirming a Klatskin tumour.

A necrose pancreática ocorre em aproximadamente 20% dos doentes com pancreatite aguda, acarretando uma morbi-mortalidade substancial. A intervenção invasiva está indicada em caso de necrose pancreática infetada ou doentes com necrose estéril sintomáticos. Nas últimas décadas, a abordagem cirúrgica tradicional tem vindo a ser substituída por técnicas minimamente invasivas.

Descrevemos o caso de uma mulher de 72 anos com história de episódios de pancreatite há 15 anos, incluindo coleção inflamatória peripancreática infectada submetida a drenagem transgástrica guiada por endoscopia convencional noutra instituição. Posteriormente, a doente permaneceu assintomática. Foi encaminhada ao nosso hospital por um achado de dilatação do ducto pancreático principal (DP) na tomografia computadorizada (26mm no corpo do pâncreas). A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) revelou irregularidade e dilatação do DP (cauda de 8 mm, corpo de 26 mm) e comunicação com o antro gástrico, sem comunicação com o segmento cefálico ou ampola de Vater. A avaliação laboratorial era normal, incluindo CEA e CA19.9. Foi estabelecido o diagnóstico presuntivo de DPP desconectado com fístula gástrica devido aos antecedentes, mas foi realizada uma ultrassonografia endoscópica (USE) para excluir uma neoplasia mucinosa papilar intraductal do ducto principal fistulizada (NMPI-DP). Endoscopicamente foi identificado no antro gástrico um orifício de fístula com 10mm de largura, com conteúdo gelatinoso de alta viscosidade que não foi removido apesar da lavagem vigorosa, dificultando a progressão pela fístula. A USE mostrou um DP globalmente dilatado (corpo de 40 mm) e perda de interface com o estômago no istmo, com 10 mm de diâmetro. A aspiração por agulha fina do DP revelou um conteúdo mucinoso espesso. A análise citológica confirmou NMPI de alto grau.

A perfuração é uma das complicações mais graves e temidas da colonoscopia, que apesar de rara, acarreta uma morbimortalidade considerável. O diagnóstico e terapêutica atempados são cruciais. Em circunstâncias e indicações apropriadas, o encerramento endoscópico de perfuração é possível, como uma abordagem minimamente invasiva, alternativa à cirurgia.