Homem de 72 anos submetido a esofagectomia Ivor-Lewis e quimioterapia neoadjuvante por carcinoma epidermoide do esófago distal T2N+M0.

Homem de 73 anos com uma neoplasia precoce do corpo gástrico com 5 cm é proposto para tratamento por dissecção endoscópica da submucosa (DES). Durante o procedimento foi realizada incisão circunferencial da lesão seguida de dissecção parcial da submucosa, abortando-se o procedimento por dificuldade técnica e perfuração resolvida com endoclips. Neste contexto o doente é referenciado à nossa instituição para nova tentativa de DES. A reavaliação endoscópica confirmou a presença de lesão minimamente elevada (T0-IIa) no corpo gástrico, ao longo da pequena curvatura, com 5 cm de maior eixo, associada a cicatriz circunferencial de incisão prévia e múltiplos clips in situ que se removeram. Foi então reagendado novo procedimento, sob apoio anestésico, com recurso a Flush Knife(Fujifilm) e IT knife nano(Olympus): pela fibrose severa previsível optou-se por realização de DES com apoio de técnica de tunelização. Durante a dissecção da submucosa identificou-se um endoclip totalmente absorvido na submucosa, aderente à vertente inferior da mucosa (peça) e fixo à muscular própria (MP): procedeu-se ao isolamento do referido clip seguido do seu destacamento da MP através da realização de tracção com a faca. Completou-se o procedimento com excisão completa e em bloco da lesão, permanecendo, no final do procedimento, o clip aderente à vertente inferior da peça ressecada. Não se registaram complicações imediatas ou tardias.

Homem de 69 anos, com antecedentes de doença cardíaca isquémica e cerebrovascular, referenciado para resseção endoscópica de um lipoma sintomático, de grandes dimensões, no íleo terminal. Sob enteroscopia retrógrada de duplo balão (DBE), foi identificada a lesão da submucosa, semi-pedunculada, com cerca de 35mm no íleo terminal (TI), cerca de 5cm proximal à válvula ileocecal. A morfologia endoscópica era patognomónica de lipoma. O tamanho da lesão e a sua localização em local de estreitamento luminal no TI, impedia uma resseção segura com ansa diatérmica. Procedeu-se com resseção endoscópica por disseção da submucosa (ESD). Após injeção submucosa de solução de epinefrina (1:100,000) diluída em gelatina succinilada e corada com indigo-carmin (0.05%), o pedículo foi dissecado por ESD facilitada por imersão-salina (SITE), com faca de disseção do tipo ball-tipped, needle-type (Flush Knife-BT (1.5mm), Fujifilm, Tokyo, Japan). Foram aplicados clips profiláticos no local de resseção e o lipoma foi recuperado com Roth® net (Steris, Mentor, OH, USA). Não ocorreram complicações imediatas, precoces ou tardias. A histopatologia confirmou resseção completa de um lipoma ileal. Os lipomas do intestino delgado são benignos, normalmente inócuos e afetam mais frequentemente o ileo terminal. Normalmente são assintomáticos mas podem ser responsáveis por sintomas obstrutivos e hemorragia digestiva, especialmente se apresentarem ≥2cm de diâmetro. Apesar de a abordagem cirúrgica ser o standard terapêutico, a resseção endoscópica desempenha cada vez mais um papel importante. A ESD está a revelar-se um método de endoterapêutica, minimamente invasivo, seguro e definitivo como estratégia de remoção destas lesões. O caso apresentado demonstra a utilidade da técnica, particularmente quando combinada com uma plataforma segura e estável para terapeutica endoscópica, a DBE e a flutuabilidade facilitada pelo SITE. Do nosso conhecimento, este é o terceiro caso reportado de ESD de um lipoma no TI e o único que combina o uso de SITE-ESD e DBE.

A perfuração é uma das complicações mais graves e temidas da colonoscopia, que apesar de rara, acarreta uma morbimortalidade considerável. O diagnóstico e terapêutica atempados são cruciais. Em circunstâncias e indicações apropriadas, o encerramento endoscópico de perfuração é possível, como uma abordagem minimamente invasiva, alternativa à cirurgia.

Descrevemos o caso de uma mulher de 72 anos com história de episódios de pancreatite há 15 anos, incluindo coleção inflamatória peripancreática infectada submetida a drenagem transgástrica guiada por endoscopia convencional noutra instituição. Posteriormente, a doente permaneceu assintomática. Foi encaminhada ao nosso hospital por um achado de dilatação do ducto pancreático principal (DP) na tomografia computadorizada (26mm no corpo do pâncreas). A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) revelou irregularidade e dilatação do DP (cauda de 8 mm, corpo de 26 mm) e comunicação com o antro gástrico, sem comunicação com o segmento cefálico ou ampola de Vater. A avaliação laboratorial era normal, incluindo CEA e CA19.9. Foi estabelecido o diagnóstico presuntivo de DPP desconectado com fístula gástrica devido aos antecedentes, mas foi realizada uma ultrassonografia endoscópica (USE) para excluir uma neoplasia mucinosa papilar intraductal do ducto principal fistulizada (NMPI-DP). Endoscopicamente foi identificado no antro gástrico um orifício de fístula com 10mm de largura, com conteúdo gelatinoso de alta viscosidade que não foi removido apesar da lavagem vigorosa, dificultando a progressão pela fístula. A USE mostrou um DP globalmente dilatado (corpo de 40 mm) e perda de interface com o estômago no istmo, com 10 mm de diâmetro. A aspiração por agulha fina do DP revelou um conteúdo mucinoso espesso. A análise citológica confirmou NMPI de alto grau.

A necrose pancreática ocorre em aproximadamente 20% dos doentes com pancreatite aguda, acarretando uma morbi-mortalidade substancial. A intervenção invasiva está indicada em caso de necrose pancreática infetada ou doentes com necrose estéril sintomáticos. Nas últimas décadas, a abordagem cirúrgica tradicional tem vindo a ser substituída por técnicas minimamente invasivas.

57-years-old man admitted at local hospital due to obstructive jaundice. The abdominal-CT identified two strictures in the biliary tract: one in the biliary confluence, one in the proximal common bile duct (CBD). Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was performed for plastic stent placement and brush cytology of the stricture, which was negative. Subsequent ERCP, revealed a migrated stent to the right hepatic duct, and during its removal it fragmented, migrated proximally to the stenosis and was not retrieved. The patient was referred to our centre. Peroral cholangioscopy (POC) using SpyGlassDS revealed an ulcerated perihilar CBD stenosis, an impacted biliary stent fragment on the right hepatic duct and a vegetative villous lesion with tortuous vessels in the mid CBD, suspicious for malignancy. The stent was successfully captured and retrieved using a novel SpyGlass Snare, followed by POC guided brush cytology and biopsies of the stricture, which showed a low-grade-dysplasia adenoma. Due to high suspicion, he underwent right hepatectomy, confirming a Klatskin tumour.

Mulher, 48 anos, admitida no SU por clínica aguda de dor torácica, afagia e febre. Tomografia computadorizada(TC) toracoabdominal com espessamento das paredes do fundo gástrico e esófago, com ar e líquido intraparietal, associado a coleção de 53x21mm na vertente esquerda do esófago, compatível com rutura esofágica contida complicada de mediastinite. Adotada, inicialmente, estratégia conservadora com dieta zero e antibioterapia de largo espetro mas, por agravamento clínico com disfunção multiorgânica, admitida em Unidade de Cuidados Intensivos. Procedeu-se a drenagem da coleção mediastínica e, após discussão multidisciplinar, optou-se por drenagem endoscópica interna, simultânea, da coleção esofágica/intragástrica. Realizada endoscopia digestiva alta(EDA), observando-se, no esófago proximal, úlcera com cerca de 10mm, com diminuto orifício em provável relação com perfuração por corpo estranho com abaulamento panesofágico recoberto por mucosa normal, em relação com coleção submucosa observada em exames de imagem. Efetuada incisão mucosa com recurso a dual-knife, desde este orifício com progressão distal em três pontos distintos do esófago (áreas de maior abaulamento da mucosa), com drenagem de conteúdo purulento, sem complicações imediatas. Por persistência de agravamento clínico, repetida TC, com melhoria da coleção esofágica mas aumento da coleção na vertente gástrica. Em EDA, abaulamento ao nível do fundo/pequena curvatura do corpo gástrico, com áreas de mucosa de aspeto necrótico, drenadas com incisão em vários pontos com faca de Mori; observaram-se, ainda, em local de drenagem prévia, 2 orifícios milimétricos (perfuração esofágica iatrogénica?), colocando-se esponja de vácuo(EndoSponge®) com overtube, sem intercorrências. Após 5 dias, efetuada remoção endoscópica da esponja de vácuo, verificando-se completa cicatrização de solução de continuidade e ausência de abaulamentos mucosos. Verificadas melhoria clínica e imagiológica progressivas, com resolução das múltiplas disfunções orgânicas.

Homem de 72 anos, com antecedentes de adenocarcinoma do antro gástrico em anel de sinete T2N0M0, submetido a gastrectomia total com montagem em Y-de-Roux, complicada de deiscência grave da anastomose esófagojejunal e abcesso peri-anastomótico 7 dias após o procedimento cirúrgico, sem possibilidade de terapêutica endoscópica, tendo realizado drenagem sob tubo em T e confeção de jejunostomia de alimentação.

O desenvolvimento de complicações na pancreatite aguda necrotizante, nomeadamente a necrose emparedada infetada, constitui um desafio clínico, com um incremento significativo de mortalidade. A abordagem desta entidade por técnicas minimamente invasivas, particularmente endoscópicas, demonstrou melhorar o prognóstico dos doentes. Após drenagem transgástrica, com colocação de prótese metálica de dupla aposição luminal, há a possibilidade de aceder à loca necrótica para desbridamento endoscópico, caso permaneçam ou agravem os sinais de infecção.