Os autores descrevem o caso de um homem de 54 anos, com antecedentes pessoais de trombose crónica da veia porta e hipertensão portal não cirrótica, em contexto pós-cirúrgico, que recorreu ao Serviço de Urgência por hematemeses com repercussão hemodinâmica.

Descrevemos 2 doentes com perfurações terapêuticas tratadas endoscopicamente. A primeira doente, mulher de 54 anos, antecedentes de estenose de anastomose ileoanal após proctocolectomia total sob tratamento de dilatação endoscópcia. Durante a terceira sessão, a estenose de 8mm foi dilatada com um balão de 16,5mm. Após a dilatação, foi visualizada uma perfuração de 6mm na bolsa ileal, causada pela ponta do balão durante a inserção. Três clipes foram colocados, porém o extravasamento de contraste persistiu.

A 74-year-old male underwent a follow-up colonoscopy that revealed a 20 mm flat elevated lesion with a central depressed component (Paris IIa+IIc). Initial submucosal injection using saline was performed but grasping of the lesion using a snare was not possible. The patient was referred for endoscopic resection. After careful evaluation of the lesion different endoscopic techniques were discussed. ESD was considered but the position was very unstable in this location. EFTR was also discussed but the lesion morphology and location could make it difficult to completely resect the lesion. After discussion, underwater endoscopic mucosal resection (UEMR) was attempted. The colonic lumen was washed and filled with saline. NBI was used to delineate the borders of the lesion. A monofilament 15 mm snare was used. The lesion was placed in a 6-o -clock position and the “water-jet” technique was used simultaneously to the starting of the closure of the snare in order to help for an easier grasping of the lesion. The lesion was then resected en-bloc using snare diathermy, without adverse events. Inspection of the resection bed revealed no apparent residual lesion. The defect was closed using 3 clips. Histopathology revealed a completely resected intramucosal adenocarcinoma, without signs of invasion and negative lateral margins (pTisNxR0).

Apresenta-se o caso de um homem de 71 anos submetido a gastrectomia total por adenocarcinoma gástrico e reintervencionado precocemente por hemorragia da anastomose.Após duas semanas, foi readmitido por calafrios. Analiticamente, apresentava leucocitose com neutrofilia (18.900x106/L) e elevação da proteína C-reativa (24,5 mg/dL). Na tomografia computorizada (TC) abdominal, identificou-se uma deiscência da anastomose esofagojejunal, com uma coleção perianastomótica associada, com 110x80x35 mm.Foi realizada uma endoscopia digestiva alta no dia seguinte, que confirmou uma solução de continuidade com 5mm a nível da anastomose esofagojejunal. Procedeu-se à colocação de um cateter de drenagem “nasobiliar” de 7,5Fr no interior da coleção perianastomótica para drenagem da mesma, tendo também permitido a colheita de 10mL de exsudado hematopurulento para análise microbiológica. Foi colocada uma sonda nasojejunal para permitir início precoce de alimentação entérica.Foi medicado com antimicrobianos de largo espetro ajustados aos microrganismos Gram-positivo e fungos isolados no exsudado. A TC após uma semana revelou diminuição substancial da coleção (55x25mm).Nessa sequência, foi colocada uma prótese metálica totalmente coberta (23x155mm) sob apoio endoscópico e radioscópico, cujo limite proximal ficou 10cm a montante da anastomose. Após 1 semana de alimentação entérica distalmente à prótese, iniciou dieta pastosa. Progrediu favoravelmente e a TC realizada 3 semanas após a colocação de prótese revelou quase total resolução da coleção.Cinco semanas após a sua colocação, a prótese foi removida. A observação endoscópica da anastomose gastrojejunal e a instilação de contraste confirmaram a resolução da deiscência.Existem múltiplos métodos endoscópicos para tratamento de deiscências de anastomoses cirúrgicas, que podem ser utilizados isoladamente ou em combinação. Neste caso, a associação de várias abordagens endoscópicas (drenagem de coleção perianastomótica, colocação de sonda nasojejunal e de prótese esofágica) em diferentes fases do tratamento contribuiu para o sucesso clínico. Apresenta-se iconografia detalhada.

Apresentamos o caso de uma doente de 76 anos, sem antecedentes de relevo além de tabagismo ativo.No contexto de investigação de anemia ferropénica (Hb 7,4 g/dL), realizou endoscopia digestiva alta, que revelou a presença de uma volumosa lesão pediculada com região cefálica erosionada, localizada na transição entre a primeira e a segunda porções duodenais, passível de mobilização para o antro. Com recurso a duodenoscopia, foi possível concluir que se tratava de lesão independente da papila duodenal, estando esta poupada. As biópsias realizadas revelaram-se compatíveis com hiperplasia de glândulas de Brunner. Realizou tomografia computorizada com contraste endovenoso, que permitiu observar a volumosa lesão pediculada duodenal.Procedeu-se a nova endoscopia digestiva alta para remoção da lesão. Após injeção do pedículo, o pólipo foi mobilizado com ansa para o antro gástrico de modo a tornar a posição mais favorável. Depois de englobar a sua região cefálica na totalidade, a lesão foi mobilizada de novo para o duodeno, onde se ajustou a ansa ao pedículo. Procedeu-se a polipectomia com ansa diatérmica, sem intercorrências. Aplicados clips metálicos na escara e recuperada a lesão com cesto. Medição da lesão pediculada, que apresentava 9 cm de comprimento máximo.Os adenomas (ou hamartomas) das glândulas de Brunner são neoplasias benignas raras do intestino delgado com uma incidência inferior a 0,01%. O seu diagnóstico é frequentemente incidental, mas podem causar hemorragia gastrointestinal ou sintomas oclusivos. São tipicamente pediculados e localizados no intestino delgado proximal. A displasia e transformação maligna são raras. A remoção endoscópica pode ser dificultada pela sua localização e dimensões. Este caso ilustra a remoção endoscópica eficaz de um volumoso adenoma de glândulas de Brunner, fazendo-se acompanhar de iconografia detalhada (vídeos do procedimento endoscópico e fotografia da peça).

Homem, 58 anos, com antecedentes de esofagectomia subtotal com anastomose esofagogástrica cervical e quimioradioterapia neoadjuvante por carcinoma de células escamosas do esófago (ypT2N2M0) há 2 meses, foi admitido por disfagia total. A esofagogastroduodenoscopia mostrou uma estenose anastomótica punctiforme (diâmetro <2mm), excêntrica, com 1cm de extensão longitudinal, localizada aos 18cm, sem inflamação ativa, fístula ou neoplasia subjacentes. Decidido realizar estricturoplastia endoscópica pela técnica incisional radial com corte seletivo (RISC), efetuando-se quatro incisões longitudinais quadrânticas, com recurso a IT-k nife-2 (Olympus; Tóquio, Japão) no modo Endocut I efeito 1 (Erbe Vio 300D; Tubinga, Alemanha). Após melhoria transitória substancial, duas semanas após, o doente apenas conseguia deglutir líquidos. A esofagoscopia mostrou apenas um aumento ligeiro do calibre da estenose (4mm). Uma nova sessão da técnica RISC foi realizada; no final, foi possível a passagem sem resistência do gastroscópio convencional. Um mês depois, a esofagogastroduodenoscopia revelou um diâmetro luminal de 7-8mm, pelo que se procedeu a uma terceira sessão de RISC. Na reavaliação endoscópica 6 meses após a primeira sessão, encontrando-se o doente assintomático, observou-se uma anastomose ampla, com diâmetro luminal de 12mm, sem necessidade de intervenção adicional. Os procedimentos foram realizados em regime de ambulatório, sem complicações.A abordagem das estenoses esofágicas benignas é desafiante. A terapia incisional endoscópica tem provado ser eficiente e segura, e tem sido aplicada como alternativa à dilatação endoscópica convencional que, geralmente, requer intervenções repetidas e está associada a uma taxa não negligenciável de refractariedade. A principal vantagem da técnica RISC é a redução do risco de re-estenose dada a possibilidade de ajustar a profundidade da incisão à espessura da fibrose parietal, seccionando o mais possível, conjugada com a persistência de pontes de mucosa esofágica normal entre as incisões seletivas. Apresentamos um caso de sucesso com apenas três sessões de RISC no tratamento de uma estenose anastomótica naïve.

Doente do sexo feminino, de 70 anos de idade, com antecedentes pessoais de colangiocarcinoma, submetida a hepatectomia parcial, com hepatojejunostomia em Y-de-Roux curativa, 12 anos antes.Recorre ao SU por febre e dor no hipocôndrio e flanco direitos com cinco dias de evolução. Analiticamente, com leucocitose e neutrofilia, com PCR elevada (7,94 mg/dL). Apresentava padrão de citocolestase, com hiperbilirrubinémia. A TC abdominal mostrava dilatação das vias biliares intrahepáticas, que atingiam 5mm de calibre máximo.A doente foi internada no Serviço de Gastrenterologia por colangite aguda obstrutiva, por estenose da anastomose hepatojejunal.Considerando a alteração anatómica pelos antecendentes cirúrgicos, realizou hepatogastrostomia por ecoendoscopia. Efetuada punção da via biliar intrahepática no segmento III, com agulha Expect 22G, seguida de introdução do fio-guia através da via biliar e dilatação do trajeto com cistótomo 6Fr. Procedeu-se à colocação de prótese metálica de 6Fr.O procedimento decorreu sem intercorrências imediatas, complicado, posteriormente, por migração da prótese. A prótese foi recolocada e fixada com clips. Posteriormente, colocada prótese híbrida 8cm/30Fr entre a via biliar e o estômago. Neste caso, a colocação de prótese hepatogástrica permitiu a resolução da colangite obstrutiva, num doente com antecedentes cirúrgicos que impediam a realização de Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.

Doente do sexo feminino, 81 anos. Em colonoscopia, no cego, foi identificada um pólipo séssil (Paris 0-Is), com 30 mm, JNET 2B. Proposto para disseção da submucosa. Realizada injeção da submucosa com solução de índigo de carmim e adrenalina. Incisão da mucosa com faca dual-knife, seguida de disseção da submucosa com corrente swift coagulation, utilizado método de tração com clips. Remoção da lesão em bloco.A histologia da peça revelou adenocarcinoma in situ, margens de resseção livres. A disseção da submucosa permite o tratamento curativo de lesões superficiais do tubo digestivo, permitindo ampliar o espectro da intervenção oncológica na Gastrenterologia – do diagnóstico à terapêutica. Documenta-se iconografia vídeo.

Case report: A 58-year-old Caucasian man, with type 2 diabetes mellitus, arterial hypertension and dyslipidemia was admitted with a necrotizing pneumonia in the intensive care unit, where he stayed for a long period of time, with multiple infectious complications and subsequent myopathy, pressure ulcers, dysphonia and dysphagia. Thus, the patient started enteral feeding through a nasogastric tube during hospitalization, which he maintained after discharge. A month later, a 20 French percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) was placed, using the pull method, without complications. Simultaneously, the patient started a rehabilitation program with respiratory kinesiotherapy and speech therapy, with progressive clinical improvement. Two years later, he started oral feeding and the gastrostomy was removed. However, 2 weeks after, the patient reported drainage of gastric content through the cutaneous fistula. Upper gastrointestinal endoscopy revealed the presence of a persistent orifice at the anterior gastric wall. Argon plasma coagulation was used to denude the lining of the fistulous tract and then a 10 mm Over-The-Scope-Clip (OTSC) was placed, with effective closure of the fistulous path. However, 3 weeks after the procedure, the patient again reported drainage of gastric content through the skin. He underwent new endoscopy. On the anterior face of the body, the previously placed OTSC was observed. Methylene blue injection was performed through the external orifice with extravasation into the gastric lumen. The OTSC was then removed with the Remove DC Cutter. Another 10 mm OTSC was placed. At the end of the procedure, there was no extravasation of methylene blue to the stomach. Three months later, the patient is asymptomatic and the cutaneous orifice of the fistula was completely healed.Discussion: We show a difficult case of endoscopic closure of persistent gastrocutaneous fistulae after PEG tube removal. Successful fistula closure was possible after using two OTSCs.

Um homem de 41 anos com polipose adenomatosa familiar foi proposto para disseção endoscópica da submucosa (DES) de neoplasia superficial colorretal com uma extensão longitudinal estimada em 17 cm, desde a linha pectínea até ao cólon sigmoide distal, com envolvimento de 75% da circunferência. Tratava-se de um laterally spreading tumorgranular misto com múltiplos componentes nodulares principais, com padrão vascular e de criptas JNET 2B. O intuito da excisão endoscópica seria permitir posterior realização de colectomia total profilática com anastomose ileo-retal, poupando-se o reto. O procedimento foi realizado na unidade de endoscopia com anestesia geral, obtendo-se resseção em bloco por DES. A excisão de uma lesão destas dimensões condicionou procedimento com particularidades próprias, com dificuldade crescente ao longo do procedimento pelo “conflito” com peça que ia sendo dissecada no lúmen intestinal, dificultando a orientação e definição dos planos de dissecção. No final a peça media 238 x 215 mm e apresentava 270 mm de maior eixo. O procedimento demorou 510 minutos, não se registando complicações. A avaliação histopatológica comprovou resseção completa de um adenoma serreado tradicional com focos de displasia de alto grau. Dada a complexidade e duração do procedimento destaca-se ainda a fadiga e mialgias do executante nos dias seguintes, questionando-se a necessidade de otimização da ergonomia durante estes procedimentos de forma a minimizar a fadiga e lesões dos endoscopistas.Atualmente, a DES tem sido frequentemente utilizada para o tratamento de neoplasias superficiais colorretais, mas as lesões extensas tornam o procedimento substancialmente mais demorado. Com este trabalho os autores pretendem demonstrar que a DES é exequível mesmo em lesões colorretais excecionalmente grandes, sendo esta uma das ou mesmo a maior lesão ressecada por DES de acordo com a literatura disponível. Acresce a necessidade de alertar para questões/estratégias de forma a minimizar o cansaço dos executantes. Apresenta-se iconografia e vídeo.