Inverted colonic diverticulum is a common lesion whose recognition is very important, especially because these may be misdiagnosed as polyps. Colonic diverticular bleeding resolves spontaneously in 70 to 90%. However, endoscopic, or surgical treatments may be necessary to control the bleeding event in severe cases.

Homem de 59 anos, sem antecedentes pessoais relevantes, realiza uma endoscopia digestiva alta por dispepsia, identificando-se, na face anterior do corpo médio, uma volumosa lesão semi-pediculada, com dimensão máxima estimada de 8 cm, sem áreas ulceradas ou sinais inequívocos de lesão invasiva. Não se identificaram alterações da restante mucosa visualizada. Foram realizadas biópsias demonstrando displasia de baixo grau. Dada ausência de sinais inequívocos para lesão invasiva foi proposto para excisão por técnica de dissecção endoscópica da submucosa (DES). Procedeu-se a laqueação elástica em vários pontos da base da lesão, com intuito de profilaxia hemorrágica, seguida de elevação com gelofundina, indigo carmin e adrenalina (1:250.000) e subsequente excisão por técnica de DES com recurso aFlush knife (2 mm), com aparente excisão completa e em bloco. Após tentativa infrutífera de extração da lesão em bloco (inultrapassável no cárdia), optou-se por fragmentar a peça em 2 fragmentos (um principal e outro com cerca de 3 cm) com remoção completa da lesão em 2 fragmentos. O procedimento decorreu sem complicações imediatas. A avaliação histológica demonstrou tratar-se de um pólipo hiperplásico com displasia de baixo e alto grau, com margens livres (Rx por fragmentação). Um mês após o procedimento, o doente encontrava-se assintomático.A DES é o tratamento de eleição para a maioria das lesões gástricas superficiais, permitindo uma resseção completa, com consequente diminuição do risco de recorrência.Apresenta-se o seguinte caso, com iconografia em foto e vídeo, pela sua particularidade, nomeadamente dimensão da lesão.

Uma mulher de 75 anos com antecedentes de Hipertensão Arterial e Dislipidemia foi internada no Serviço de Ginecologia após histerectomia transvaginal com colpoplastia anterior. Uma semana após procedimento, desenvolve quadro de obstipação, associado a esforço defecatório, bem como rectorragias abundantes. Não apresentava dor abdominal.

A deiscência anastomótica é uma complicação grave da esofagectomia. A terapêutica de vácuo endoluminal (TVE) é promissora, mas o seu papel nas deiscências múltiplas refratárias não está bem estabelecido. Descreve-se o caso de um doente com múltiplos orifícios fistulosos refratários.Doente do sexo masculino, 62 anos, com divertículo epifrénico volumoso sintomático, submetido a diverticulectomia cirúrgica e miotomia do esófago distal (Dezembro/2019). Por deiscência anastomótica com empiema, foi reintervencionado duas vezes (encerramento com esofagostomia lateral; agrafagem do esófago e jejunostomia), sem sucesso. A avaliação endoscópica revelou deiscência com 3mm, não passível de encerramento com clip. Proposta colocação de prótese, que recusou. 79 dias depois, teve alta sob antibioterapia e nutrição jejunal exclusiva, por manter pequeno orifício de deiscência. Após um ano marcado por infeções pulmonares recorrentes e drenagem torácica purulenta após reintrodução alimentar oral, propôs-se TVE. Endoscopicamente, apresentava esófago dilatado e tortuoso e 5 orifícios fistulosos de bordos nacarados e bem definidos. Iniciada TVE, com troca de esponja a cada dois dias. Após 29 dias/12 esponjas, verificado encerramento de 3 orifícios, sem efeitos adversos. Tentado encerramento com clip, e agendada reavaliação. Um mês depois, um orifício fistuloso permaneceu patente, apesar da não adesão a nil per os. Neste caso, a TVE permitiu o encerramento de 4/5 orifícios fistulosos, revelando-se uma alternativa a considerar em deiscências esofágicas pós-cirúrgicas tardias, não passíveis de colocação de prótese ou correção cirúrgica.

Um homem de 41 anos com polipose adenomatosa familiar foi proposto para disseção endoscópica da submucosa (DES) de neoplasia superficial colorretal com uma extensão longitudinal estimada em 17 cm, desde a linha pectínea até ao cólon sigmoide distal, com envolvimento de 75% da circunferência. Tratava-se de um laterally spreading tumorgranular misto com múltiplos componentes nodulares principais, com padrão vascular e de criptas JNET 2B. O intuito da excisão endoscópica seria permitir posterior realização de colectomia total profilática com anastomose ileo-retal, poupando-se o reto. O procedimento foi realizado na unidade de endoscopia com anestesia geral, obtendo-se resseção em bloco por DES. A excisão de uma lesão destas dimensões condicionou procedimento com particularidades próprias, com dificuldade crescente ao longo do procedimento pelo “conflito” com peça que ia sendo dissecada no lúmen intestinal, dificultando a orientação e definição dos planos de dissecção. No final a peça media 238 x 215 mm e apresentava 270 mm de maior eixo. O procedimento demorou 510 minutos, não se registando complicações. A avaliação histopatológica comprovou resseção completa de um adenoma serreado tradicional com focos de displasia de alto grau. Dada a complexidade e duração do procedimento destaca-se ainda a fadiga e mialgias do executante nos dias seguintes, questionando-se a necessidade de otimização da ergonomia durante estes procedimentos de forma a minimizar a fadiga e lesões dos endoscopistas.Atualmente, a DES tem sido frequentemente utilizada para o tratamento de neoplasias superficiais colorretais, mas as lesões extensas tornam o procedimento substancialmente mais demorado. Com este trabalho os autores pretendem demonstrar que a DES é exequível mesmo em lesões colorretais excecionalmente grandes, sendo esta uma das ou mesmo a maior lesão ressecada por DES de acordo com a literatura disponível. Acresce a necessidade de alertar para questões/estratégias de forma a minimizar o cansaço dos executantes. Apresenta-se iconografia e vídeo.

Case report: A 58-year-old Caucasian man, with type 2 diabetes mellitus, arterial hypertension and dyslipidemia was admitted with a necrotizing pneumonia in the intensive care unit, where he stayed for a long period of time, with multiple infectious complications and subsequent myopathy, pressure ulcers, dysphonia and dysphagia. Thus, the patient started enteral feeding through a nasogastric tube during hospitalization, which he maintained after discharge. A month later, a 20 French percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) was placed, using the pull method, without complications. Simultaneously, the patient started a rehabilitation program with respiratory kinesiotherapy and speech therapy, with progressive clinical improvement. Two years later, he started oral feeding and the gastrostomy was removed. However, 2 weeks after, the patient reported drainage of gastric content through the cutaneous fistula. Upper gastrointestinal endoscopy revealed the presence of a persistent orifice at the anterior gastric wall. Argon plasma coagulation was used to denude the lining of the fistulous tract and then a 10 mm Over-The-Scope-Clip (OTSC) was placed, with effective closure of the fistulous path. However, 3 weeks after the procedure, the patient again reported drainage of gastric content through the skin. He underwent new endoscopy. On the anterior face of the body, the previously placed OTSC was observed. Methylene blue injection was performed through the external orifice with extravasation into the gastric lumen. The OTSC was then removed with the Remove DC Cutter. Another 10 mm OTSC was placed. At the end of the procedure, there was no extravasation of methylene blue to the stomach. Three months later, the patient is asymptomatic and the cutaneous orifice of the fistula was completely healed.Discussion: We show a difficult case of endoscopic closure of persistent gastrocutaneous fistulae after PEG tube removal. Successful fistula closure was possible after using two OTSCs.

Doente do sexo feminino, 81 anos. Em colonoscopia, no cego, foi identificada um pólipo séssil (Paris 0-Is), com 30 mm, JNET 2B. Proposto para disseção da submucosa. Realizada injeção da submucosa com solução de índigo de carmim e adrenalina. Incisão da mucosa com faca dual-knife, seguida de disseção da submucosa com corrente swift coagulation, utilizado método de tração com clips. Remoção da lesão em bloco.A histologia da peça revelou adenocarcinoma in situ, margens de resseção livres. A disseção da submucosa permite o tratamento curativo de lesões superficiais do tubo digestivo, permitindo ampliar o espectro da intervenção oncológica na Gastrenterologia – do diagnóstico à terapêutica. Documenta-se iconografia vídeo.

Doente do sexo feminino, de 70 anos de idade, com antecedentes pessoais de colangiocarcinoma, submetida a hepatectomia parcial, com hepatojejunostomia em Y-de-Roux curativa, 12 anos antes.Recorre ao SU por febre e dor no hipocôndrio e flanco direitos com cinco dias de evolução. Analiticamente, com leucocitose e neutrofilia, com PCR elevada (7,94 mg/dL). Apresentava padrão de citocolestase, com hiperbilirrubinémia. A TC abdominal mostrava dilatação das vias biliares intrahepáticas, que atingiam 5mm de calibre máximo.A doente foi internada no Serviço de Gastrenterologia por colangite aguda obstrutiva, por estenose da anastomose hepatojejunal.Considerando a alteração anatómica pelos antecendentes cirúrgicos, realizou hepatogastrostomia por ecoendoscopia. Efetuada punção da via biliar intrahepática no segmento III, com agulha Expect 22G, seguida de introdução do fio-guia através da via biliar e dilatação do trajeto com cistótomo 6Fr. Procedeu-se à colocação de prótese metálica de 6Fr.O procedimento decorreu sem intercorrências imediatas, complicado, posteriormente, por migração da prótese. A prótese foi recolocada e fixada com clips. Posteriormente, colocada prótese híbrida 8cm/30Fr entre a via biliar e o estômago. Neste caso, a colocação de prótese hepatogástrica permitiu a resolução da colangite obstrutiva, num doente com antecedentes cirúrgicos que impediam a realização de Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.

Homem, 58 anos, com antecedentes de esofagectomia subtotal com anastomose esofagogástrica cervical e quimioradioterapia neoadjuvante por carcinoma de células escamosas do esófago (ypT2N2M0) há 2 meses, foi admitido por disfagia total. A esofagogastroduodenoscopia mostrou uma estenose anastomótica punctiforme (diâmetro <2mm), excêntrica, com 1cm de extensão longitudinal, localizada aos 18cm, sem inflamação ativa, fístula ou neoplasia subjacentes. Decidido realizar estricturoplastia endoscópica pela técnica incisional radial com corte seletivo (RISC), efetuando-se quatro incisões longitudinais quadrânticas, com recurso a IT-k nife-2 (Olympus; Tóquio, Japão) no modo Endocut I efeito 1 (Erbe Vio 300D; Tubinga, Alemanha). Após melhoria transitória substancial, duas semanas após, o doente apenas conseguia deglutir líquidos. A esofagoscopia mostrou apenas um aumento ligeiro do calibre da estenose (4mm). Uma nova sessão da técnica RISC foi realizada; no final, foi possível a passagem sem resistência do gastroscópio convencional. Um mês depois, a esofagogastroduodenoscopia revelou um diâmetro luminal de 7-8mm, pelo que se procedeu a uma terceira sessão de RISC. Na reavaliação endoscópica 6 meses após a primeira sessão, encontrando-se o doente assintomático, observou-se uma anastomose ampla, com diâmetro luminal de 12mm, sem necessidade de intervenção adicional. Os procedimentos foram realizados em regime de ambulatório, sem complicações.A abordagem das estenoses esofágicas benignas é desafiante. A terapia incisional endoscópica tem provado ser eficiente e segura, e tem sido aplicada como alternativa à dilatação endoscópica convencional que, geralmente, requer intervenções repetidas e está associada a uma taxa não negligenciável de refractariedade. A principal vantagem da técnica RISC é a redução do risco de re-estenose dada a possibilidade de ajustar a profundidade da incisão à espessura da fibrose parietal, seccionando o mais possível, conjugada com a persistência de pontes de mucosa esofágica normal entre as incisões seletivas. Apresentamos um caso de sucesso com apenas três sessões de RISC no tratamento de uma estenose anastomótica naïve.