A técnica POEM foi descrita recentemente para o tratamento da acalásia revelando-se uma opção terapêutica eficaz (taxas de sucesso clínico > 90%). Ainda que tecnicamente possa ser mais difícil e demorado em doentes com miotomia cirúrgica prévia, a aplicação da técnica nestes casos tem apresentado resultados de eficácia e segurança globalmente sobreponíveis quando comparados com doentes naïves. Descreve-se a técnica de POEM demonstrando-se ser uma opção terapêutica em doentes com recidiva/falência pós miotomia de Heller destacando-se as particularidades nestes casos: necessidade de abordagem posterior; demonstração de fibrose durante túnel da submucosa.

A mucosectomia ou disseção da submucosa de adenomas duodenais não-ampulares, principalmente se ausência/elevação subóptima da submucosa, revelam-se frequentemente ineficazes e com risco acrescido de perfuração. A abordagem cirúrgica pode obrigar a resseções extensas, com elevada morbilidade. O FTRD é uma técnica endoscópica minimamente invasiva que permite resseção transmural com aplicação prévia de OTSC (clip-and-cut), com resultados promissores na abordagem de lesões do trato digestivo.

A CPRE com a colocação de prótese é uma técnica minimamente invasiva de 1ª linha para o tratamento de obstruções biliares. Apesar da sua elevada segurança e eficácia, existem doentes em que esta não é possível, mesmo quando realizada por endoscopistas com experiência em CPRE. A maioria destes casos está relacionada com tumores que invadem o duodeno, não permitindo o acesso do duodenoscópio à 2ª porção duodenal ou o reconhecimento da papila major. Nestas situações as drenagens biliares por ecoendoscopia, são uma opção válida em centros com endoscopistas experientes em CPRE/ ecoendoscopia e recursos materiais e humanos adequados. Neste vídeo pretendemos ilustrar 3 variantes desta técnica (coledocoduodenostomia, hepatogastrostomia, prótese anterógrada transpapilar), cuja experiência a nível mundial é ainda limitada, dado o elevado nível de dificuldade associado.

No ocidente, a aplicação da DES no esófago continua a ser limitada a poucos centros. Destaca-se ainda que a ressecção circunferencial de neoplasias esofágicas são pouco frequentes e maioritariamente descritas no ocidente. Os autores apresentam o caso pela sua raridade, demonstrando a aplicabilidade da técnica no esófago mesmo em lesões circunferenciais extensas, descrevendo aspectos técnicos particulares neste tipo de excisões.

A técnica de tunelização, após ter sido desenvolvida para o tratamento da acalásia, tem vindo a ser aplicada a outras patologias, tais como na resseção de lesões subepiteliais ou na diverticulotomia de Zenker, como o caso descrito. A vantagem da técnica de tunelização consiste na possibilidade de se efetuar uma miotomia completa do septo.

O presente caso evidencia a complexidade associada ao tratamento endoscópico das deiscências do trato digestivo superior, com necessidade de múltiplas abordagens distintas.

O POEM é actualmente aceite na terapêutica da acalásia (elevado sucesso clínico >90% associado a baixa taxa de complicações). Contudo uma pequena percentagem de doentes irá persistir ou recorrer dos sintomas prévios ao procedimento. Nestes casos, a literatura ainda é escassa para definição da melhor opção terapêutica. Pequenas séries, sugerem que novo POEM (Re-POEM) poderá ser uma opção com taxas de sucesso > 85%. Do conhecimento dos autores este é o primeiro caso de Re-POEM em Portugal, descrevendo-se igualmente a técnica com a nova Triangle Tip Knife J, técnica de partial full mytomy e diferenças técnicas entre abordagem anterior e posterior.

A tatuagem endoscópica é uma técnica amplamente utilizada para facilitar a identificação de lesões colorretais em procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos subsequentes. No entanto, tem sido associada a complicações significativas, incluindo peritonite. Adicionalmente, a realização de tatuagem muito próxima às lesões pode levar a dificuldades técnicas por fibrose associada, com consequentes procedimentos endoscópicos laboriosos, e podendo contribuir inclusive para perfuração intestinal. De facto, as partículas de carbono podem-se disseminar ao longo de uma distância significativa na submucosa, sendo recomendada a sua realização 2-3cm distalmente às lesões. A UEMR é uma técnica útil nas lesões de difícil exérese, inclusive em contexto de fibrose. Este é o primeiro caso relatado da utilização da técnica de UEMR em lesão com fibrose secundária a tatuagem endoscópica.

A realização de CPRE nestes doentes é um desafio, sendo a dimensão da ansa jejunal superior ao alcance dos duodenoscópios standard. A CPRE com utilização de enteroscopia de duplo balão é uma possibilidade mas com baixas taxas de sucesso em papilas nativas, devido à dimensão longa da ansa jejunal, pequeno calibre do canal de trabalho e ausência de elevador do aparelho. A abordagem conjunta de CPRE por via transgástrica apresentada é uma alternativa com melhores resultados comprovados. A não disponibilidade de enteroscopia no nosso Hospital, a experiência e coordenação dos intervenientes foram decisivos na escolha da opção terapêutica.

A presença de lesões planas em doentes com doença inflamatória intestinal pode associar-se a dificuldades acrescidas na abordagem endoscópica. Este facto deve-se à maior dificuldade na definição dos limites das lesões, assim como à presença de inflamação da mucosa e fibrose na submucosa. Este caso foi exemplificativo disso mesmo: limites mal definidos; mucosa/submucosa anormalmente espessada, raramente observado nas dissecções colo-retais, associando-se fibrose e tecido adiposo na submucosa. Estes aspectos reforçaram a indicação da técnica de dissecção endoscópica da submucosa nestas lesões, dificilmente abordáveis por mucosectomia com ansa.