Ao exame objetivo, o abdómen era mole, depressível, doloroso à palpação nos quadrantes superiores, sem sinais de irritação peritoneal. Apresentava 16.7x10^9/L leucócitos, neutrofilia (87%) e PCR 11.3mg/dL. A destacar, transaminases normais, ausência de colestase e amilase 223U/L (5x LSN). A marcada distensão gástrica na ecografia motivou realização de TC abdominal, que evidenciou duodeno dilatado a montante duma densidade cálcica de 34mm, provável cálculo biliar.

Pelas comorbilidades e risco peri-operatório elevado do doente, considerou-se abordagem endoscópica constatando-se orifício de fístula colecisto-bulbar e volumoso cálculo na terceira porção do duodeno. Pela sua dimensão, o cálculo não era embarcado em cesto trapezóide e não foi conseguida litotrícia parcial com litotritor. Realizou-se nova tentativa endoscópica, com recurso a árgon plasma para fragmentação, que se demonstrou demorada e pouco eficaz.

Numa última tentativa terapêutica por via endoscópica, conjunta com Urologia, realizou-se litotrícia com energia LASER Ho:YAG (600nm, potência 30W ), pelo canal de trabalho do colonoscópio, que permitiu a fragmentação de cálculo e remoção na totalidade.
O doente cumpriu antibioterapia e teve alta após 10 dias. No seguimento a 3 meses, manteve-se assintomático e em TC abdominal com vesícula escleroatrófica e aparente encerramento espontâneo da fístula colecistoduodenal.

A Síndrome de Bouveret consiste na presença de cálculo impactado no duodeno, após passagem por fístula colecistoentérica, com consequente ileus Cálculos de maior dimensão representam um desafio à litotrícia mecânica, que resolve 90% dos cálculos encravados <2cm.A litotrícia por LASER, de feixe dirigido, reduzo o risco de lesão da via biliar. A interdisciplinaridade e a abordagem inovadora permitiram resolver este desafio num idoso frágil.