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Abordagem holística do diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica
sexta-feira, 01 julho 2022 10:30

Abordagem holística do diagnóstico e tratamento da pancreatite crónica

No âmbito da Semana Digestiva 2022, a sessão “Pancreatite – Dilemas Diagnósticos e Terapêuticos” contou, entre outras, com a intervenção do Prof. Doutor Enrique Dominguez-Munoz, diretor do Departamento de Gastrenterologia e Hepatologia do Hospital Universitário de Santiago de Compostela, Espanha. A intervenção do Prof. Doutor Enrique Dominguez-Munoz dividiu-se em quatro tópicos relacionados com a gestão da pancreatite crónica: o diagnóstico precoce, diagnóstico etiológico, terapêutica para a dor e complicações associadas.

Começando por abordar o diagnóstico precoce, o Prof. Doutor Enrique Dominguez-Munoz realçou que este “é essencialmente morfológico e baseado em exames imagiológicos cujo objetivo é pesquisar por sinais de fibrose”, tais como: aumento da densidade do parênquima, atrofia da glândula, calcificação, pseudocistos e irregularidades do ducto pancreático principal e as suas ramificações laterais.
 
Perante a deteção de algum sinal suspeito de pancreatite crónica ou identificação de fatores de risco, o primeiro passo é realizar a tomografia computorizada. Mas, advertiu o especialista: “apesar de este exame fornecer informação relevante, muitas vezes não é suficiente para confirmar o diagnóstico.”
 
Se a suspeita de pancreatite crónica se mantiver, para sua confirmação, o Prof. Doutor Enrique Dominguez-Munoz defende a realização de “exames alternativos”, sugerindo a “realização de colangiopancreatografia por ressonância magnética ou ecoendoscopia”, considerada pelas guidelines europeias, para a gestão pancreatite crónica, como “a técnica imagiológica mais sensível para o diagnóstico, sobretudo nos estadios iniciais”, salientou o especialista. 
 
No entanto, reconheceu as limitações da endoscopia na “especificidade para as alterações mais ligeiras e, por esse motivo, as guidelines do consenso internacional consideram que seus achados isolados não são recomendados para estabelecer o diagnóstico de pancreatite crónica precoce”, esclarece. “Por outro lado”, o mesmo consenso internacional considera, teoricamente, “que a pancreatite crónica pode ser diagnosticada baseada numa combinação de fatores de risco elevado, baixo risco para outras patologias com manifestações comuns à pancreatite crónica, contexto clínico adequado e achados clínicos suplementares consistentes (análises bioquímicas, escalas de dor, testes de função e imagiologia)”.
 
Com a finalidade de contornar as limitações referidas relativamente ao diagnóstico da pancreatite crónica, o Prof. Doutor Enrique Dominguez-Munoz e sua equipa desenvolveram um método, cujo conceito foi recentemente publicado. 
 
“Assim, publicámos há dois anos o exame multimodal do pâncreas baseado em ecoendoscopia para a pancreatite crónica precoce que inclui a realização de ecoendoscopia e elastografia para a quantificação do grau de fibrose. Em seguida, injetamos secretina intravenosa para avaliar a distensibilidade do ducto pancreático principal e retiramos amostras do suco duodenal para quantificação do bicarbonato (Dominguez-Munoz, et al. United European Gastroenterology Journal.2020)”, anunciou. 
 
“Adicionalmente, conseguimos mostrar recentemente que a quantificação por elastografia se correlaciona fortemente com o pico de concentração de bicarbonato após estimulação com secretina (Iglesias Garcia et al. Gastrenterology.2022)”, salientou Prof. Doutor Enrique Dominguez-Munoz.
 
Perante os resultados do método, o Prof. Doutor Enrique Dominguez-Munoz recomenda a seguinte avaliação no diagnóstico, no contexto da prática clínica: “se tivermos um exame ecoendoscópico a sugerir pancreatite crónica e se a elastografia indicar que o pâncreas está fibrótico, já temos reunida informação suficiente a suportar o diagnóstico de pancreatite crónica precoce e não precisamos do teste defunção da secretina pancreática”. 
 
Uma vez diagnosticada, o Prof. Doutor Enrique Dominguez-Munoz identifica os passos a seguir, na afirmação: “olhar para a causa e tratá-la, avaliar os sintomas e tratá-los e pesquisar complicações associadas e também tratá-las”.
 
Detendo-se sobre as causas, elencou as mais prováveis: mutações genéticas, alterações imunológicas, obstrução ductal, alcoolismo, tabagismo, hipercalcemia, insuficiência renal, pancreatite recidivante, entre outras. “Neste contexto, a pesquisa completa das causas compreende a história médica, avaliação laboratorial, avaliação genética e estudos imagiológicos”, completou. Quanto ao tratamento, o palestrante chamou a atenção para o facto de que, até à data “não há nada que possa prevenir recidivas, exceto a esfincterotomia nos doentes com mutações CFTR.” 
 
Debruçando-se, em seguida, sobre as causas da dor, o Prof. Doutor Enrique Dominguez-Munoz distinguiu três tipos de dor: dor pancreática primária, dor secundária a complicações pancreáticas ou extras pancreáticas e dor secundária ao tratamento. Conforme esclareceu, “o tipo de dor e a sua origem são importantes porque há um leque vasto de terapêuticas disponíveis para o tratamento da dor associada à pancreatite crónica, para além dos analgésicos”. Por esta razão, o palestrante recomendou seguir as seguintes etapas para avaliar as caraterísticas da dor: 
• Evitar os fatores de risco e tratar a causa da pancreatite crónica;
• Perceber se existe alguma complicação local que possa explicar a dor e, se for o caso, tratá-la;
• Perceber se existe alguma obstrução ductal e, se for o caso, tratá-la;
• Adotar a Escada Analgésica da Dor recomendada pela Organização Mundial de Saúde
 
Relativamente às complicações associadas à pancreatite crónica, o Prof. Doutor Enrique Dominguez-Munoz apontou as mais comuns: pseudocistos, estenose biliar/duodenal, pseudoaneurisma, insuficiência endócrina/exócrina e mesmo cancro pancreático.
 
No caso particular dos pseudocistos advertiu que estes “só devem ser tratados se causarem sintomas, complicações ou compressão dos órgãos circundantes e o tratamento é essencialmente endoscópico”. 
 
No que diz respeito à estenose biliar, esta deve ser tratada no contexto da pancreatite crónica, “apenas se o doente sofrer colangite aguda, icterícia obstrutiva ou colestasia persistente. Nestes casos devem ser avaliados os riscos cirúrgico e de hipertensão portal para optar entre endoscopia ou cirurgia”, acrescentou o Prof. Doutor Enrique Dominguez-Munoz. 
 
Referiu também que “no caso de insuficiência da pancreática exócrina, o seu tratamento consiste em seguir um plano nutricional acompanhado da toma de enzimas pancreáticas orais”.
 
Por último, em relação ao risco de cancro do pâncreas nos doentes com pancreatite crónica, o Prof. Doutor Enrique Dominguez-Munoz lembrou que “o risco aumenta 2% por cada 10 anos na maioria dos doentes com pancreatite crónica, mas é significativamente superior nos doentes com IMC baixo e insuficiência exócrina ou nos doentes com IMC elevado e diabetes mellitus e é sobretudo a estes doentes que devemos estar mais atentos”.
 
Para concluir, o Prof. Doutor Enrique Dominguez-Munoz sumarizou a sua intervenção nas seguintes take-home messages:
• A pancreatite crónica é uma doença grave com complicações associadas;
• O diagnóstico da pancreatite crónica é difícil, principalmente nos estadios iniciais;
• A tomografia computorizada, a ressonância magnética, mas principalmente a ecoendoscopia são os principais exames para diagnosticar a pancreatite crónica, sendo a ecoendoscopia mais indicada para os estadios iniciais;
• A quantificação pancreática por elastografia permite quantificar o grau de fibrose pancreática que se correlaciona significativamente com a secreção de bicarbonato pancreático estimulada por secretina em doentes com achados inconclusivos por ecoendoscopia;
• A abordagem inicial para a pancreatite crónica requer pesquisar e avaliar as causas, sintomas e complicações associadas e quando alguma for detetada, deve ser tratada.