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Guidelines da EASL para o tratamento da hepatite C reforçam utilização de esquemas terapêuticos pangenotípicos
sábado, 21 novembro 2020 17:14

Guidelines da EASL para o tratamento da hepatite C reforçam utilização de esquemas terapêuticos pangenotípicos

A sessão “EASL Guidelines”, integrada no programa do primeiro dia da Semana Digestiva 2020 (edição virtual), foi protagonizada pelo Prof. Doutor Jean-Michel Pawlotsky, diretor do National Reference Center for Viral Hepatitis B, C and Delta e do departamento de Virologia do Hôpital Henri Mondor, França. Durante a sua intervenção, o especialista resumiu as principais novidades introduzidas, este ano, nas últimas guidelines da European Association for the Study of the Liver (EASL) para o tratamento da hepatite C.

“Todos os doentes naïve ou doentes com experiência terapêutica prévia (com infeção, crónica ou recente, provocada pelo vírus da hepatite C) devem ser tratados imediatamente, sem atrasos, de modo a cumprir os objetivos de eliminação do VHC até 2030, definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS)”, começou por referir o Prof. Doutor Jean-Michel Pawlotsky.

Relativamente aos “princípios gerais do tratamento do VHC”, este especialista mencionou que deve ser dada preferência a regimes de tratamento pangenotípicos, nomeadamente, sofosbuvir/velpatasvir e glecaprevir/pibrentasvir. “Esta abordagem de tratamento, mesmo que iniciada sem conhecimento prévio do genótipo e subtipo da infeção pelo VHC, está associada a uma elevada probabilidade de sucesso”, reforçou o Prof. Doutor Jean-Michel Pawlotsky.

Focando-se no conteúdo das guidelines da EASL para o tratamento da hepatite C, o Prof. Doutor Jean-Michel Pawlotsky referiu que, “atualmente, uma grande proporção de doentes [não-cirróticos e doentes com cirrose compensada (Child-Pugh A)] está a ser tratada com uma abordagem de tratamento simplificada”. Esta estratégia inclui a determinação da viremia antes do início do tratamento, confirmada pela presença ou ausência de VHC RNA ou quantificação do antigénio do core do VHC (VHC Ag). É ainda recomendável “a determinação da presença ou ausência de cirrose, através de um método não-invasivo”, como Fibroscan, Fibrotest, APRI, FIB-4, entre outros.

Como estratégia de tratamento simplificado, a EASL propõe a terapêutica com sofosbuvir/velpatasvir (durante 12 semanas) e com glecaprevir/pibrentasvir, durante 8 semanas (doentes não-cirróticos) e 12 semanas (doentes com cirrose compensada). “Atendendo às elevadas taxas de resposta virológica sustentada (SVR) às 12 semanas com estes regimes, a avaliação da SVR às 12 semanas poderá ser dispensada em doentes aderentes”. Porém, “a monitorização da SVR12 deverá ser considerada em doentes com comportamentos de alto risco e elevado risco de reinfeçao”, completou o especialista.

Nos casos de doentes mais complicados, a EASL incluiu, nas últimas guidelines, recomendações de tratamento específicas de acordo com os genótipos e subtipos do VHC. No caso dos genótipos 1a, 1b, 2, 4, 5 e 6 (com ou sem cirrose), considera-se o tratamento com sofosbuvir/velpatasvir (durante 12 semanas) e com glecaprevir/pibrentasvir, durante 8 ou 12 semanas. O tratamento (com duração de 12 semanas) com grazoprevir/elbasvir é apenas indicado para o genótipo 1b. Para o genótipo 3, poderá ser proposto tratamento com sofosbuvir/velpatasvir durante 12 semanas (para doentes sem cirrose) e glecaprevir/pibrentasvir, durante 8 (doentes naïve) ou 12 semanas (doentes com experiência anterior de tratamento).

“Em doentes com genótipo 3 e cirrose compensada ((Child-Pugh A), e numa tentativa de maximizar os resultados, considera-se um tratamento de 12 semanas com sofosbuvir/velpatasvir + ribavirina e/ou 8-12 semanas com glecaprevir/pibrentasvir (doentes naïve) ou 16 semanas com glecaprevir/pibrentasvir no grupo de doentes com experiência prévia ao tratamento”, assinalou o Prof. Doutor Jean-Michel Pawlotsky.

Estas recomendações fundamentaram-se em estudos de fase III, um dos quais (Esteban et al. Gastroenterology 2018) comparou a eficácia de sofosbuvir/velpatasvir ou sofosbuvir/velpatasvir + ribavirina, ao longo de 12 semanas, incluindo uma amostra de doentes com VHC-G3 e cirrose. Os resultados mostram taxas de supressão virológica sustentada de 99%, após 12 semanas de tratamento (SVR12) com a combinação tripla (adição de ribavirina ao esquema de sofosbuvir/velpatasvir). Contudo, o preletor advertiu que a presença de NS5A RAS de base “pode limitar a eficácia de sofosbuvir/velpatasvir”, salientando, contudo, que “este impacto negativo é minimizado com a adição de ribavirina a este esquema de tratamento”.

A combinação tripla em dose fixa de sofosbuvir/velpatasvir e voxilaprevir é uma das alternativas de tratamento para doentes com G3 e cirrose compensada, conforme demonstrou o estudo POLARIS-3. As recomendações da EASL indicam que, após a realização do teste de RAS (quando disponível), só os doentes com RAS Y93H devem ser propostos para terapêutica tripla com sofosbuvir/velpatasvir + ribavirina ou sofosbuvir/velpatasvir e voxilaprevir ao longo de 12 semanas.

O estudo EXPEDITION-8 (fase III) incluiu doentes (naïve) com genótipo 1-6 e cirrose compensada, tratados ao longo de 8 semanas com glecaprevir/pibrentasvir (G/P), apresentando taxas de SVR12 de 97,7%. Porém, dada a dimensão da amostra de doentes com genótipo 3 (G3) incluída neste estudo (n= 63), o Prof. Doutor Jean-Michel Pawlotsky apontou a necessidade de se obterem “mais dados e de consolidar esta evidência, porque, no geral, os resultados do tratamento no G3 com combinações duplas, como G/P ou SOF/VEL, são, ligeiramente inferiores aos que se observam em outros genótipos”.

Durante a sua intervenção, o Prof. Doutor Jean-Michel Pawlotsky mencionou um terceiro grupo de tratamento, que corresponde a subtipos “pouco comuns”, como o 1l, 4r, 3b, 3g, 6u, 6v ou qualquer “outro subtipo que seja menos responsivo ao tratamento”. Segundo as guidelines da EASL, estes doentes com subtipos menos comuns devem ser tratados com a combinação tripla de sofosbuvir/velpatasvir e voxilaprevir, ao longo de 12 semanas.

Quanto ao retratamento após falência a antivirais de ação direta (DAA, sigla do inglês de Direct Acting Antiviral), as guidelines da EASL recomendam como opção de primeira linha de retratamento a combinação tripla de sofosbuvir/velpatasvir e voxilaprevir, considerando, para casos mais complicados, outras possibilidades de retratamento com SOF+ G/P, com SOF/VEL/VOX ou SOF + G/P em associação a ribavirina, com duração que varia entre as 12, 16 e 24 semanas.

Estas recomendações baseiam-se nos resultados de ensaios clínicos de fase III, como o POLARIS-1 e -4, dois estudos que demonstraram taxas de SVR de 96% (POLARIS-1, doentes com G1-6) e de 97% (POLARIS-4, doentes com G1-4), respetivamente. O estudo MAGELLAN-3, que incluiu doentes que falharam após tratamento inicial com G/P, avaliou o tratamento com SOF + G/P em associação a ribavirina, durante 12 e 16 semanas, demonstrando taxas de SVR12 de 96%.  

Em relação aos doentes com cirrose descompensada, o Prof. Doutor Jean-Michel Pawlotsky referiu que estes casos devem ser tratados “em centros com experiência e que permitam o acesso a transplante hepático”. “Os inibidores da protease estão contraindicados” nas situações de descompensação ou episódio anterior de descompensação (mesmo nos casos de cirrose compensada). “Infelizmente, para estes casos de doença avançada, o único tratamento consiste na combinação de SOF/VEL + ribavirina, ao longo de 12 semanas.”

Por último, o Prof. Doutor Jean-Michel Pawlotsky indicou que os doentes com cirrose descompensada (sem carcinoma hepatocelular), que se encontram em lista de espera para transplante hepático, devem ser tratados antes ou depois do transplante, consoante o score MELD. Assim, doentes com um score MELD <18-20 “devem ser tratados antes do transplante hepático”. Já os doentes com score MELD ≥18-20 devem ser primeiramente transplantados, sendo o tratamento para o VHC iniciado após o transplante hepático. Não obstante, as guidelines abrem uma exceção para scores MELD ≥18-20, admitindo o início do tratamento antes do transplante, nos casos em que os tempos de espera são superiores a seis meses.

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